同心协力应对“精神心理疾病”—— 精神医学与心理学的合作与分工
文/金宏章
我是在高校心理健康教育、心理咨询及心理学教学科研一线工作和探索了27年的心理咨询师。参加了海量的心理咨询技术培训，结交了一大批国内顶级的心理健康与精神卫生专家，并成为好友。我有丰富的学习、实践与请教的经历。现就“精神心理疾病”治疗的相关问题谈谈自己的看法：
“精神心理疾病”该选择心理咨询还是精神科治疗
A关于对“精神心理疾病”的认识尚不够清楚
“广义的精神疾病包括所有精神疾患。狭义仅指重性精神病”，“精神病这个术语不精确，也没有完善的定义”，《精神卫生法》已找不到“心理疾病”与“精神疾病”的概念，统一称为精神障碍。
“与身体疾病不同，大多数精神障碍的潜在病因尚不清楚，所以治疗的是症状，而不是病因”。尽管精神医学取得了很大进步，也总结了很多宝贵经验，但是，病因不清楚依然是制约诊断和治疗的阻碍因素。
B精神障碍诊断还不够成熟
尽管目前疾病国际分类（ICD-11）将精神障碍分为19个大类约800个下级分类，但是，精神障碍诊断仍没有摆脱症状诊断。尽管症状诊断存在很大争议，但依然被大多数临床医生所接受，其原因是它被美国大多数保险公司接受而推动。
C美国心理学会前主席曾描述精神科药物治疗的有限性
美国心理学会前主席塞利格曼曾在他的著作中，以美国为例介绍了“两个肮脏小秘密”。第一个肮脏小秘密是精神科药物只缓解症状不能治愈疾病。第二个肮脏小秘密是传统疗法无法逾越65%的缓解率，而安慰剂效应的范围则为45%~55%。为什么会出现这样的情况？这是因为许多精神障碍的病因机制尚不清楚，消灭病因就是难以实现的；不管你是否重视心理因素，有社会心理问题存在，心理因素总会发生作用。
从世界医学模式的发展史来说，医学模式经历了：神灵主义医学模式、自然哲学的医学模式、生物医学模式，而1977年之后已进入了生物—心理—社会医学模式。作为医学分支早已有心身医学、神经免疫学等。无论从理论还是实践层面，临床心理学不能替代精神医学，心理治疗师不能替代精神科医生；精神医学也不能替代临床心理学，精神科医生同样不能替代心理咨询师及心理治疗师。
对于心理社会因素引起的，也就是说，可以归于事件压力或认知偏差所引起的非精神病性精神障碍，可找心理咨询师或心理治疗师；而由生物因素引起的，也就是说，一般常理难解释的精神障碍，如幻觉、妄想等，就应该找精神科医生，通常要以药物治疗为主。
需要特别强调三点，一是对非专业人士难以判明问题是源于心理社会因素还是生物因素的，应在就诊前或就诊中认真咨询相关人员。二是精神科医生通常要具有一定的心理咨询和心理治疗的知识与能力，心理咨询师一般也要具有精神障碍诊断的初步知识。三是不排除有人的问题是多方面因素共同作用引发的，需要精神科医生和心理治疗师配合，这种情况一般以精神科为主、心理咨询与治疗为辅，或者在精神科达到临床治愈后再行心理咨询与治疗。
用案例说话
这里介绍三个“症状严重的案例”，都是结合采用心理咨询与治疗后产生明显疗效的。
案例1：心理治疗师G，案主为外地某国企老总，症状为十五年来离不开家几十米，超出此距离就会出现心慌、出汗、腿抖无法行走，而在家及此范围内一切正常。因此，十五年来只能在家办公。治疗期间包括精神科治疗等各种办法都用过，共花费上百万元，依然没能治愈。
通过对病情、病程的了解以及排除诊断等，分析这显然与生物因素无关。G治疗师采用认知行为治疗，具体策略为其总结的“开关理论”。基本治疗过程是：听完病人的自我介绍后，让病人看着房间的灯不断地开和关，“直到明白了，你才能停下来”。开关42分钟后，病人停下来说“明白了”。G治疗师与病人讨论了四个问题：灯亮或不亮是否可控；控制开关的人是谁；控制开关是困难还是容易的事；灯在某一时刻只有亮或不亮一种状态。
然后两人就开关的选择与大脑的选择对照，说明其精神障碍的机制及自我的作用。共讨论18分钟后，G治疗师表示可以结束治疗并返程。治疗结束时，案主及妻子均对结束“治疗”心存疑惑。然而，当晚约8点钟，案主妻子给G治疗师打来长途电话，惊喜地报告现在正跟丈夫在离家几公里的婆婆家，其丈夫想通了并尝试走出去，结果竟然做到了，丈夫终于结束了十五年不能离家几十米的历史。
案例2：拥有精神科从业背景的心理治疗师Z，案主为某小学女教师，症状为8年来不敢经风，遇风就呼吸困难，有强烈的窒息感，严重影响生活和工作。双方在卧铺火车上偶遇，经了解该女教师8年前在北戴河参加优秀教师夏令营，在爬长城活动中，从山下爬上城墙之时恰巧一股大风吹来，如妖风一般又凉又突然，当时即被吹感冒，下山后渐感呼吸不畅，之后越来越重，最后演变为呼吸困难并有强烈的窒息感。此状态持续8年，经历各种治疗，无法治愈，此行去省城某三甲医院治疗又扫兴而归。
Z治疗师在详细了解情况后，排除生物因素，采用认知行为疗法为其治疗，具体策略为认知改变与系统脱敏。火车在没开车之前窗门都是开着的，她上车后即表现很警觉、惊恐。Z治疗师要求她将右手牢牢地按在卧铺上，五指都要做到很实地按在卧铺上。在指导与实践的过程中，Z治疗师问她“现在还紧张吗？”她突然意识到不紧张了并非常开心地说“真的不紧张了！”
案例3：我之前遇到的一名案主是60多岁的老太太，2年前老伴去世后开始出现症状：在室内走路腿脚难以挪动，且经常自行摔倒或自己将自己绊倒，而在室外行走则完全正常且步伐矫健，经外科和精神科治疗均无明显效果。我了解到病的起因、过程及相关具体情况：老太太十分勤劳，但脾气暴躁、为人强势，在家说一不二。老伴去世后，先是感到孤独、孤单，后有反思与自责，再之后是失望与焦虑，进而出现躯体形式障碍。
导入催眠状态后，做了几个手脚活动的练习，并举重若轻地告诉她其手脚并无问题，然后，我让她在催眠状态下睁开眼睛到手盆架上将毛巾拿给我，我擦过手后肯定地告诉她，她在室内行走肯定没有问题了。唤醒后，让其在工作室内外尝试行走，她高兴地看到自己可以自由行走了。
从以上三个案例的发病机理上分析，我们认为他们的共同特点都是存在认知行为失调，治疗的焦点是协调认知与行为的关系。治疗所依据的原理和具体策略都各有思路和特色，治疗过程的操作也各不相同，但所使用的均是以心理治疗为主。
从形式上说，这三个案例都是严重影响生活的精神障碍，且其病因并非生物因素，所以，应根据具体问题具体分析和对症下药。
如何解决“精神障碍”该找谁的问题
精神医学与临床心理学是彼此密切相关的两个学科，应该互相学习、相互补充。主要由生物因素引起的精神障碍，无疑精神药物治疗是有优势的；而解决认知行为问题，心理咨询与治疗是优势方。面对22部委《关于加强心理健康服务的指导意见》提出的任务，一定要具体问题具体分析才能说清谁更有优势。
我们相关从业者都要认清自己的优劣长短，自信地尽守土之责，同时也要虚心向别人学习，取长补短，不断成长。
对于来诊者或来访者，我们都要有首问负责制的态度，认真接待，根据自己对问题与相关行业规则的认识，视具体情况介绍到相关行业者之手。
大众要提高心理健康的认识水平。不能喝醉酒出现失态把自己当精神病患者到医院看病，也不能把急性应激反应当精神障碍。在这方面，我们精神科医生和临床心理学工作者都应该承担起科普的责任，实现相关从业者与大众相关知识和素质的共同提升。
