降糖药“好不好”，从哪些方面看？哪些“好降糖药”糖友们要关注

临床上，可以用于降血糖的药物有很多种，用“眼花缭乱”来形容毫不夸张。

《2型糖尿病基层合理用药指南》当中用一张表格汇总了目前常用的一些降糖药，除开胰岛素这一大类，还有八种不同类型的降糖药。【1】

面对这么多种降糖药物，相信各位糖尿病患者最为关心的问题就是：哪种降糖药“最好”？最适合自己的病情？

在2020版《中国2型糖尿病防治指南》当中，专门总结了各类降糖药的控糖效果。简单来说，平时常用的这些降糖药物的控糖效果都是不错的，（单用）降低糖化血红蛋白的程度多在0.5%-1.0%；稍强一些的药物可以让糖化血红蛋白降低1.0%-1.5%。【2】

不过，在实际执行层面，当一种降糖药的控糖效果不足时，医生一般不会靠不停地增加这种药物的剂量来提升控糖效果，而是会添加一种不同作用机制的降糖药进行联合治疗。

因此，单个降糖药的控糖效力并不是评估它“好”与“不好”的重要标准。一种降糖药到底“好不好”，我们主要会从以下几个层面来看。

降糖药既然主要作用是降低血糖，那么，自然大家比较担心的一种情况就是，万一把血糖降得太低就会发生低血糖了！事实上，这种担心是确实存在的，比如胰岛素的使用不当，就常常引起低血糖。

不过，也并非所有的降糖药都会引起低血糖，有一些药物的这种风险就很小。

临床观察发现，像格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特等磺脲类药物以及瑞格列奈、那格列奈等格列奈类药物，这两类药物在单独使用的时候就可以引起低血糖。尤其是磺脲类药物，发生低血糖的频率和程度往往比格列奈类药物更为严重。

而像阿卡波糖、伏格列波糖等α-糖苷酶抑制剂；恩格列净、卡格列净、达格列净等“列净类”药物还有二甲双胍等，这些药物一般在单独使用的时候都不会增加低血糖的发生风险。

所以，从低血糖这个角度来看，有一些降糖药的风险确实更低。

不同的降糖药由于在人体内的作用机制不同，因此，对于体重的影响可以完全相反。

像胰岛素本身是可以增加体重的；而格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特等磺脲类药物以及瑞格列奈、那格列奈等格列奈类药物，它们都属于促进人体胰岛素分泌的药物，因此，有增加体重的效应；再就是罗格列酮和吡格列酮这两个噻唑烷二酮类药物，它们是通过增加胰岛素敏感性起效的，因而也会增加体重。

而之相反，有一些药物是可以减轻体重的，比如二甲双胍；阿卡波糖、伏格列波糖等α-糖苷酶抑制剂；恩格列净、卡格列净、达格列净等“列净类”药物还有利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等“肽类”降糖药。

对于临床上大多数2型糖尿病患者来说，肥胖与超重本就是阻碍血糖得到控制的一个关键因素。

所以，对于肥胖或超重的患者来说，能够减轻体重的降糖药会“更好”一些；当然了，对于瘦糖人而言，则可能需要能够帮助增重的降糖药。

临床观察发现，超过一半的2型糖尿病患者死于动脉粥样硬化性心脑血管疾病。而在我国，约20%-40%的糖尿病患者合并有糖尿病肾病。

在传统降糖药当中，二甲双胍可以显著降低心血管事件的发生风险。这是二甲双胍一直被广泛使用的原因之一。

而近年来不断有新的临床研究数据表明，以利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽为代表的“肽类”降糖药还有以恩格列净、卡格列净、达格列净为代表的“列净类”药物，这两类新型降糖药在改善糖尿病患者的心血管和肾脏结局方面具有更为突出和显著的效果。【3】

因此，它们被视为现阶段降糖治疗领域的两种“明星”药物。

第一个，二甲双胍。

二甲双胍单用时不增加低血糖风险，有一定的减重效果并且可以显著降低心血管风险。

在2020版《中国2型糖尿病防治指南》当中，将二甲双胍给定义为降糖治疗的一线用药和基本用药。

简言之就是，2型糖尿病患者在首次开始药物治疗时，处方当中就应该包含有二甲双胍。

第二个，“列净类”药物。

恩格列净、卡格列净和达格列净等“列净类”药物是新型口服降糖药的代表药物。这类药物不增加低血糖风险，可以帮助减重，更有非常明确的心血管以及肾脏保护效应。

第三个，“肽类”降糖药。

利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等“肽类”降糖药目前主要以皮下注射为给药方式，未来会逐渐有口服的剂型出现。这类药物有减重效应的同时，也能够非常有效地保护心血管和肾脏。

最新的治疗理念认为，对于动脉粥样硬化或肾脏风险较高的2型糖尿病患者来说，最少应该选择“列净类”或“肽类”降糖药的其中一种。

第四个，阿卡波糖、伏格列波糖等α-糖苷酶抑制剂。

这类药物主要用于控制餐后血糖。在口服降糖药当中，专门用于控制餐后血糖的，除了这类药物以外还有格列奈类药物。不过，格列奈类药物不仅会增加低血糖的发生风险，还有增重的效应。因此，降低餐后血糖，医生们多数情况下还是会优先使用阿卡波糖这类药物。

【参考文献】

1，2型糖尿病基层合理用药指南《中华全科医师杂志》2021年6月第20卷第6期

2，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）《中华糖尿病杂志》2021年4月第13卷第4期

3，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议《中国循环杂志》2020年3月第35卷第3期