前列腺增生（BPH）的药物治疗：短期目标缓解症状，长期延缓进展

良性前列腺增生（benignprostatehyperplasia，BPH）

BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺肥大（BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）和以下尿路症状（LUTS）为主的临床症状。

（六）治疗（theropy）

治疗措施的选择应充分考虑患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、手术治疗在内的各种方法以及各自的适应证、禁忌证、疗效、并发症、治疗后随访观察的内容。

3.药物治疗（pharmacotherapy）

其短期目标是缓解LUTS，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。在减少药物治疗不良反应的同时保持较高的生活质量是药物治疗的总体目标。

（1）α受体阻滞剂（αreceptorblocker，ARB）

作用机制：α受体在体内有广泛分布，不同组织器官含有的α受体亚型有所差异。膀胱颈及前列腺腺体内以α1A亚型为主，而膀胱肌层以α1D亚型为主，α1B主要分布在血管壁上。αRB通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用，同时可缓解储尿期的膀胱刺激症状。

根据尿路选择性分类：非选择性ARB（酚苄明）、选择性α1RB（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）、高选择性α1RB（坦索罗辛α1A＞α1D＞α1B、赛洛多辛α1A＞α1D＞α1B、萘哌地尔α1D＞α1A＞α1B），酚苄明因不良反应明显，目前临床上主要为选择性和高选择性α1RB。

α1RB治疗BPH优势：①α1RB治疗后数h至数天即可改善症状，对需迅速改善LUTS者为首选药物。②MTOPS和ComBAT研究证实长期单独使用α1RB也能维持稳定的疗效。③无论有无BOO和无论前列腺体积大小，都可以使用α1RB以减轻症状。④α1RB不影响前列腺体积和血清PSA水平，不能减少急性尿潴留（AUR）发生，但AUR的BPH患者接受α1RB治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

α1RB虽然能迅速改善LUTS，但采用国际前列腺症状评分（IPSS）评估症状改善应在用药4~6周后进行。连续使用α1RB1个月无明显症状改善时，可考虑更改剂量或选用不同类型α1RB，或不继续使用。

在剂量相当的前提下，各种α1RB疗效相当，副作用有一定不同。与非高选择性α1RB相比，坦索罗辛、赛洛多辛心血管系统不良反应发生率较低，但异常射精发生率相对较高。常见不良反应有头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。直立性低血压更易发生于老年、伴有心血管疾病或同时服用血管活性药物者。服用α1RB者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征（IFIS），建议术前暂停，但术前多久停药尚无明确标准。

（2）5α还原酶抑制剂（5αreductaseinhibitor，5-ARIs）

作用机制：5-ARIs通过抑制体内睾酮向双氢睾酮（DHT）转变，进而降低前列腺内DHT含量，达到缩小前列腺体积、改善LUTS的治疗目的。

5-AR有两类同工酶：I型主要分布在前列腺以外的组织中（如皮肤或肝脏），II型则是前列腺内的主要类型。

非那雄胺抑制II型5α还原酶，而度他雄胺可抑制I型和II型5α还原酶（双重抑制）。非那雄胺可降低血清DHT75%，度他雄胺可降低血清DHT95%，两者对前列腺内的DHT降低幅度为85~90%。两者在疗效方面相似，可缩小前列腺体积20~30%，降低IPSS（非那雄胺15%，度他雄胺20~30%），提高最大尿流率（Qmax）（非那雄胺1.3~1.6ml/s，度他雄胺2.2~2.7ml/s），长期使用可降低AUR及外科手术的风险。有研究显示前列腺体积越大，基线PSA水平越高，度他雄胺起效越快。5-ARIs还能减少BPH患者血尿的发生率，研究显示经尿道前列腺电切术（TURP）术前使用5-ARIs能减少前列腺体积较大者术中出血量。

前列腺突入膀胱程度（IPP）可作为预测5-ARIs治疗主观症状和BOO疗效的有效指标，突入程度越高，效果越差。

5-ARIs对前列腺体积较大（＞40ml）和（或）血清PSA水平较高（＞1.4ng/ml）的患者效果更好，缺点是：①起效慢，使用6~12个月获得最大疗效，属于长期疗效，对短期需缓解LUTS者需联合使用α1RB；②单一使用5-ARIs不能有效缓解LUTS；③应用5-ARIs能降低血清PSA水平，服用6个月以上可降低50%，影响其对前列腺癌的检测效能；④有轻微的性功能障碍的不良反应。

常见不良反应有勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。

（3）M受体拮抗剂（Muscarinicreceptorantagonist）

作用机制：膀胱逼尿肌中毒蕈（读xun）碱（M）受体以M2和M3亚型为主，其中M2亚型较多，但M3亚型在健康人膀胱收缩功能上更为重要。M受体拮抗剂通过阻断M受体兴奋性，缓解逼尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感性，从而改善BPH储尿期症状。

针对M2和M3受体的非选择性M受体拮抗剂有托特罗定、奥昔布宁等，选择性M3受体拮抗剂主要有索利那新。

BPH患者以储尿期症状为主时，M受体拮抗剂可单独应用，治疗过程中，应严密随访残余尿（PVR）的变化。M受体拮抗剂可改善BPH术后储尿期症状，但尚缺乏大样本研究支持。

常见不良反应有口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等。欧美多数研究显示，残余尿＞200ml（国内＞150ml）时M受体拮抗剂应慎用，逼尿肌收缩无力者不能使用。尿潴留、胃潴留、闭角型青光眼及对M受体拮抗剂过敏者禁用。

（4）β3受体激动剂（β3receptoragonist）

作用机制：膀胱逼尿肌表达β3受体，后者兴奋后可导致逼尿肌舒张。β3受体激动剂可选择性激动膀胱的β3肾上腺素能受体，使逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，不影响膀胱排空，不易造成AUR。

米拉贝隆可显著改善患者尿频、尿急及急迫性尿失禁症状，但目前尚缺乏其治疗BPH合并OAB患者的高质量研究。

常见不良反应包括高血压、头痛及鼻咽炎。米拉贝隆禁用于未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg），服药期间应监测血压。

（5）磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5Is）

作用机制：PDE-5Is增加细胞内单磷酸环鸟苷，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。一氧化氮（NO）和磷酸二酯酶5（PDE-5）也可能改变脊髓的反射通路和尿道、前列腺或膀胱的神经传递。

目前欧洲国家已批准他达拉非用于男性LUTS的治疗，可减少IPSS、储尿期和排尿期LUTS，改善生活质量，但不能改善Qmax，其远期疗效尚待研究。

近期有不稳定性膀胱、心肌梗死（＜3个月）或卒中（＜6个月）、心功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显肝肾功能不全者禁用。

（6）植物制剂：如锯叶棕果实提取物等适用于BPH及相关LUTS的治疗，但其机制复杂，难以判断具体成分生活活性和疗效的相关性。

（7）中药：具体参照中医或中西医结合学会推荐意见。

（8）联合治疗

1）ARB联合5-ARIs

①推荐意见：适用于中-重度LUTS且有BPH进展风险者。

②临床疗效：MTOPS及ComBAT研究已证实，联合治疗在降低BPH临床进展风险方面优于任一单药治疗，在LUTS及Qmax改善方面有更好疗效。且与ARB相比，可降低患者AUR或手术干预的风险。在缩小前列腺体积方面，与单用5-ARIs相似。联合治疗总的不良反应率高于单药治疗。

2）ARB联合M受体拮抗剂

①推荐意见：适用于以储尿期症状为主的中-重度LUTS患者，可先后使用（先ARB）或同时使用。

②临床疗效：ARB能缓解BPH患者79%的排尿期症状，但仅能缓解34%的储尿期症状。在ARB治疗BPH患者LUTS4~6周时，若储尿期症状改善不明显，可加用M受体拮抗剂，能显著改善尿频、尿急、夜尿等症状，不增加AUR发生率，联合疗程为4~12周。

3）ARB联合PDE-5Is

①推荐意见：适用于伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度LUTS的BPH患者，同时改善LUTS和勃起功能。

②临床疗效：meta分析显示，联合使用能明显改善IPSS，IIEF和Qmax，但仍需更多研究明确。

4）5-ARIs联合PDE-5Is

①推荐意见：适用于伴有阴茎勃起功能障碍和中-重度LUTS的BPH患者。

②临床疗效：可明显改善IPSS和生活质量指数，耐受性良好，多数不良事件为轻/中度。

（9）随访

同观察等待（WW）。

（划线部分有需要的同志要重点掌握，临床很实用，泌尿外科中高级职称考试也爱考！）

参考资料：1.《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。

2.《EuropeanAssociationofUrologyGuidelines》2023Edition.

3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。