COVID-19心脏损伤的可能机制与治疗
王守力主任，战略支援部队特色医学中心，心内科
2020年2月12日国际病毒分类委员会及国际病毒分类委员会的冠状病毒研究小组将武汉新型冠状病毒“2019-nCov”的正式分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2）。而世界卫生组织同日宣布，由这一病毒导致的疾病的正式名称为COVID-19。
近期发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中提出：部分危重者可见肌钙蛋白增高。推测2019-nCoV感染可能通过多种机制影响心血管系统。一旦有心脏受累，多数患者为重症表现，严重影响患者预后。
一COVID-19伴心脏损伤的表现
部分COVID-19患者可出现急性心脏损伤，主要表现为血肌钙蛋白等心肌酶学增高、心率不齐等。最早确诊的41例COVID-19患者中，有12%诊断为病毒相关的心脏损伤，主要表现为超敏TnI（hs-cTnI）水平上升（＞28pg/mL），或者在心电图和超声心动图中出现新的异常。其中有4人在ICU接受治疗。另有84例COVID-19患者在治疗过程中出现心肌酶升高，特别是心肌激酶（CK）及心肌激酶同工酶（CKMB）的升高，提示患者病情严重并预示患者病情有恶化倾向。还有138例COVID-19患者中有10例发生了急性心脏损伤，8例为ICU患者（占ICU比例为22.2%）。而共有16.7%（23例）患者发生心律失常，ICU为16例（占ICU患者的44.4%），同时ICU患者的CKMB值和超敏TnI的值显著高于非ICU患者。因此COVID-19重症患者伴心肌酶升高和/或心律失常的发生率均高于轻症患者。
二COVID-19伴心脏损伤的可能机制
对于SARS-CoV-2所致COVID-19的心脏损伤机制尚不明确。目前学者认为可能有如下机制参与心脏损伤的发生与发展。
1.ACE2介导的冠状病毒心肌损害ACE2是一种在细胞外表面具有催化结构域的1型膜蛋白。ACE2分子是SARS-CoV-2感染细胞必不可少的蛋白。ACE2在心脏中也有表达，这也为病毒侵入心脏提供必要的受体。SARS-CoV病毒感染人体后出现ACE2下调，ACE2-Ang（1-7）-Mas轴与ACE-AngⅡ-AT1R/AT2R轴失衡，进而出现靶器官损伤。这可能是导致SARS患者心肌功能障碍和不良心脏结局的原因。由于SARS-CoV-2入侵细胞的机制与SARS大致相同，因此推测SARS-CoV-2也可能通过以上类似机制引起心脏损伤。
2.细胞因子风暴（CytokineStorm，CS）介导的心脏损害
多种病毒感染可导致细胞因子风暴，其重症感染患者的血清中细胞因子水平显著增高。通过干预细胞因子风暴，可能对SARS患者的疾病转归有益。
3.低氧血症明显的低氧血症，减少了细胞代谢所需的能量，
细胞酸中毒和氧自由基生成，细胞内的钙离子浓度明显升高，导致细胞凋亡等细胞损伤。此外，低氧也可诱导炎症反应，导致组织进一步缺血。
4.应激/焦虑COVID-19患者的机体和心理是明显的应激过程和焦虑
状态。可导致儿茶酚胺的大量释放，导致直接的心肌毒性及微循环障碍和血管痉挛，有类似应激性心肌病的病理过程。
5.其他可能因素介导的心脏损伤
抗病毒治疗药物洛匹那韦／利托那韦（克力芝），可能存在心肌梗死、房室传导阻滞、三尖瓣关闭不全等心血管副作用。此外对于合并冠心病的患者，此药不推荐与利伐沙班和阿托伐他汀合用。此外，大剂量利巴韦林也会造成心脏损伤。吉利德公司研发的remdesivir（瑞德西韦）在一项对埃博拉病毒的随机对照试验中，一名患者出现低血压，随后迅速出现心脏骤停。但remdesivir在COVID-19中安全性和有效性也需要大样本的临床试验所证实。此外，一种非核苷类广谱抗病毒药物——阿比多尔，在体外实验中证明具有抗SARS冠状病毒的作用，值得注意的是阿比多尔与阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用，可能增加心力衰竭的发生率。
三COVID-19伴心脏损伤的治疗
1.对症治疗由于SARS-CoV-2尚无确切有效的抗病毒药物，仅建议以支持治疗为主。对于患者表现出的非特异性心律失常或心功能障碍需给予对症药物治疗，必要时血流动力学监测。另外，营养心肌治疗对于预后也是有益的，通常包括大剂量维生素C、磷酸肌酸钠、果糖二磷酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪等。
2.ACEI/ARB类药物使用的争议针对合并高血压的COVID-19患者是否应停用ACEI/ARB类药物，目前尚无定论，部分学者认为利大于弊。
3.糖皮质激素使用的争议2月6日《柳叶刀》杂志发表的述评认为，糖皮质激素治疗可能对本次COVID-19患者的治疗“有害无益”，不建议临床使用。但如表现为暴发性心肌炎或应激性心肌病时（尤其对心源性休克和严重心律失常等）可考虑应用糖皮质激素进行短疗程大剂量冲击治疗。
4.免疫治疗在心肌炎治疗中的疗效还不确切。
5.CCRT治疗早期即给予患者CRRT治疗对于减轻炎症风暴有重要意义。另外，CRRT治疗也可以调节水平衡，对于心功能受损，心脏负荷较大的患者亦有帮助。
6.心脏机械辅助支持治疗在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应早期考虑ECMO的使用。在使用ECMO治疗COVID-19中需要注意：1）患者初期心功能大多正常，VVECMO为呼吸支持首选模式。2）当COVID-19患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需要应用VA模式。合并上半身缺氧时，可以进行VAVECMO辅助。
7．起搏器急性期不建议植入永久起搏器。
四、COVID-19患者合并心脏损伤时应对条件
从硬件角度看，需要拥有导管室、DSA、临时起搏器、IABP、ECMO和CRRT等。从技术角度看，冠脉介入手术、IABP植入及起搏器手术为常规操作。导管室防护要求，要有负压导管室。二是手术防护也不达标，专业学会要求此期间介入操作需要在3级防护的条件下开展。多数研究都以超敏TnI为判定指标。
现有资料显示，大多数COVID-19重症或危重症患者伴有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，此类患者容易出现心脏损伤等多器官损害，因此应高度重视COVID-19合并心脏损伤的患者。临床上在出现心脏损伤时更应综合施治，以期更多的挽救患者生命，维护患者健康。
