常年晚上腿凉、怕冷，我抓准了这个脉象，得以最终获效
运用应象脉法辨治难治性恶寒
作者/吴志伟
我现在临床上的话，不管是用针灸也好，还是开药方也好，都是用我们谢相智老师的这一套应象脉法来指导临床的，效果是非常好的。
这个是一个难治性恶寒案例，患者是一位大叔，他长期骑摩托车，冬天风里来雨里去。他最主要的症状就是怕冷，晚上加重，甚至盖好几床被子都不能缓解。
具体表现就是左膝以下关节发凉，每天到了下午六七点钟的时候，慢慢开始全身发冷，直到半夜十一二点钟，症状越来越重。之前也看过很多医生，吃了几个月的药。但是效果都不明显。
一、右关脉滑，先用下法
诊他的脉象，发现右脉关浮滑，左脉寸关浮弦尺弱。其中我主要抓住的是右关脉滑这点，也就说明胃肠有积热。
再结合他之前的阐述，我发现这个患者最大的问题就是大便硬、秘结。三四天才解一次。肚子有胀气，因为肚子胀不想吃饭，所以吃饭也不多。
当时我就想到，治疗这个患者的关键就是通大便。大便一通的话，那中焦通了，然后上下他的气机就通畅了。所以我当时就给他用的是桂枝汤加通便药。
然后根据他尺脉比较弱嘛，有点肾阴不足，我就加了点增液汤，润润大肠。又加了点龟板，也是滋阴的，然后还有芒硝10g，让他自己冲服。
处方一
桂枝25g，白芍15g，炙甘草9g，玄参15g，生地15g，麦冬15g，大黄10g，龟板30g，姜枣各15g，芒硝10g。冲服。1剂，早晚分服
吃完药之后第二天，他大便通了，然后人也觉得舒服了一点。但是他夜里面还是怕冷，冷完之后，然后他就开始微微的出点汗。这个舌、脉，都与初诊基本相同。
我又改了一下处方，用桂枝汤加承气汤，又给他再下一下，这个药是我在诊所给他煎的，叫他儿子拿杯子来接回去吃。
处方二
桂枝25g，白芍10g，灸甘草9g，厚朴12g，枳实10g，大黄10g，党参15g，芒硝10g（冲服）。1剂2煎早晚分服
第三天的时候，大便继续通畅了，口有点干，手脚出汗。怕冷还是有，然后又提到了胳膊有些痛。所以我就在原处方基础上做了微调，并且加点葛根桑枝，给他疏通一下经络，继续开了2剂。
处方三
桂枝25g，白芍15g，灸甘草6g，生地、玄参、麦冬各15g，龟板10g，葛根15g，桑枝10g，大黄10g，姜枣各15g。2剂
二、口干口苦，变方柴胡剂
考虑患者还有些阳明热，我就给他用了一些养阴清热药，再补一下肾阳，又给他开了4剂。（具体用药参考处方四）
处方四
制附子15g，山萸肉20g，党参20g，桂枝45g，白芍15g，炙甘草9g，柴胡15g，黄芩9g，法半夏6g，天花粉15g，知母10g，麦冬15g，姜枣各15g
到了27号，口干口苦还是有，小便频繁。大便的话是两天一次，不成形。夜间口渴，饮水不多。还是继续用上方，加了菟丝子、巴戟天。
陆陆续续给他调了不到一个月的时间，最终好了。
三、依脉处方思路补充
这里给大家补充一下，关于这个病案中依脉处方的思路分析。首诊患者脉象是右脉关浮滑，左脉寸关浮弦尺弱。
右关滑象明显，提示患者胃肠这里有热，这个脉象跟患者提到的大便硬，大便不太通畅是相对应的。
所以治疗的关键在于通大便，所以要加大黄、芒硝来帮助通便。
其次，左脉寸关浮弦，左边寸关浮弦，浮弦很多时候是一个表寒证。弦就是一个冬天的象，我们就要去用一点温的方法。
所以就用了一个发汗的方法，去解决寸关的浮弦。
然后，我们还注意到了一个左尺弱。左脉主阴、主有形，左尺弱代表阴液不足。所以针对左尺弱，需要用一些滋阴的药，如龟板。根据患者大便干，左脉偏弱，加了一些增液汤，如玄参、生地、麦冬等，来帮助滋阴通便。
谢师精彩点评
我看了一下这个恶寒案例，吴医生的辨治思路，基本用了我们应象脉法课程中讲的一个原理，就是急下存阴。
我赞成他的急下存阴思路，比方说他首诊用了大承气汤，加了滋阴的药物，如玄参、生地、麦冬等，就是急下存阴的一种思路。
01
问题点：桂枝量偏大
但是他加桂枝的量有点大，我感觉桂枝的量太大了，这个可能会不太好。这也是他刚开始没有见效的一个非常大的原因。
02
辨治关键：抓右关脉滑
其实这个案例，最关键的就是抓住右关脉是独脉，那个位置应该是(胃)小肠，心与小肠相表里，正常情况下，心脏会把热量完整传递给小肠，小肠同时往下输送热量，包括下肢。
小肠那里面那个燥屎把那个阳气下降的通路挡住了，所以说下肢特别凉，同时也会形成便秘。所以应该是：始终抓住以承气汤为主，把里面的垃圾清除，再配合一些滋阴的思路进去，如果要加点补阳的药物，一定要少补一点。
03
效果评判标准
最终效果评判标准，其实就是看大便情况，大便没有下来，表示那个关脉位置那永远没有松动，他的脉象也是展现了，没有什么变化，对吧。
我们真正要做的是通大便。大便下来了，患者腿就暖和了。
所以要盯住的这个加减用药，不在于滋阴药怎么去变，而是在于急下该怎么急下的问题。
这个案例总的来说，最终的结果上还有些拖着尾巴，只是把腿凉解决了，比方说用了这么长时间药，有可能造成了一些副作用，这些副作用还没有完全解决。
如果说这个患者最后调到大便好了，我觉得就没有问题了。
